PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPPID MÁU

Tại Bệnh viện Y học cổ truyền Tiền Giang

(Ban hành kèm theo QĐ số  163/QĐ-YHCT ngày 10/7/2020

của Giám Đốc BV YHCT Tiền Giang).

I. THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.  Đại cương

• Rối loạn lipid (RLLP) máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ trong cơ thể dẫn đến nồng độ chất mỡ trong huyết tương vượt qua khỏi phạm vi cho phép.
• Đại bộ phận chất mỡ kết hợp với protein huyết thanh để vận chuyển khắp toàn thân nên RLLP máu thường phản ánh bằng rối loạn lipoprotein máu.
• RLLP máu có mối quan hệ mật thiết với xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, bệnh béo phì và bệnh đái tháo đường.
• RLLP máu thường phát hiện cùng lúc với một số bệnh lý tim mạch - nội tiết chuyển hóa. Đồng thời RLLP máu cũng là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý này.

2.  Nguyên nhân

Nguyên nhân RLLP có thể nguyên phát do di truyền hoặc thứ phát do lối sống không hợp lý.

a. Thứ phát

• Ăn quá nhiều mỡ động vật, phủ tạng động vật, mỡ, trứng, bơ, sữa...
• Béo phì.
• Hút thuốc lá.
• Uống nhiều rượu.
• Đái tháo đường.
• Lười tập thể dục.

-    Sử dụng thuốc ức chế beta kéo dài, Cường cortisol (Hội chứng Cushing) sử dụng estrogen, bệnh thận,..

b. Tiên phát

• Di truyền.
• Đột biến gen.
• Thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.

3. Yếu tố nguy cơ quan trọng bệnh mạch vành (BMV)

• Nam >45t           Nữ > 55t
• Có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành (xuất hiện sớm nam < 55tuổi, nữ < 65t).
• Hút thuốc lá nhiều.
• Tăng huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc hạ áp.
• HDL_c  < 0,9 mmol/l ( < 35 mg/dl )

* Bệnh mạch vành:

• Tiền sử Nhồi máu cơ tim.
• Đau thắt ngực ổn định và không ổn định.
• Bệnh mạch vành tiến triển và bằng chứng thiếu máu cơ tim.

* Bệnh lý tương đương bệnh mạch vành:

• Đái tháo đường.
• Bệnh mạch máu ngoại vi.
• Phình động mạch chủ bụng.
• Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng lâm sàng.

4. Chẩn đoán

4.1 Lâm sàng

Phần lớn triệu chứng RLLP máu chỉ được phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid máu cao và kéo dài hoặc gây ra các biến chứng ở các cơ quan như : XVĐM, NMCT,TBMMN, các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, RLLP máu có thể gây viêm tụy cấp và thường được phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý khác nhau của bệnh tim mạch- nội tiết- chuyển hóa khác.

Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu

• Cung giác mạc.
• Ban vàng.
• U vàng gân.
• U vàng dưới màng xương.
• U vàng da.
• Dạng ban lòng bàn tay.

Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu.

• Nhiễm lipid  võng mạc.
• Gan nhiễm mỡ.
• Viêm tụy cấp.
• Xơ vữa động mạch.

4.2 Cận lâm sàng

RLLP máu được xác định khi: thay đổi có tính chất bệnh lý của 1 hay nhiều thành phần lipid máu như: cholesterol, triglyceride, LDL_c, HDL_c

a. Tăng cholesterol huyết tương:

- Bình thường:         < 5,2 mmol/l ( < 200 mg/dl)

- Tăng giới hạn: từ  5,2 – 6,2 mmol/l ( 200 – 239 mg/dl)

- Tăng cholesterol khi > 6,2 mmol/l ( > 240 mg/dl)

b. Tăng TG:

- Bình thường:         < 2,26 mmol/l ( < 200 mg/dl)

- Tăng giới hạn: từ 2,26 – 4,5 mmol/l ( 200 – 400 mg/dl)

- Tăng TG: 4,5 – 11,3 mmol/l ( 400 – 1000 mg/dl)

c. Tăng LDL_c:

- Bình thường:         < 3,4 mmol/l ( < 130 mg/dl)

- Tăng giới hạn: từ 3,4 – 4,1 mmol/l ( 130 – 159 mg/dl)

- Tăng nhiều khi > 4,1 mmol/l ( > 160 mg/dl)

d. Giảm HDL_c:

- Bình thường:         > 0,9 mmol/l ( > 35 mg/dl)

- Giảm khi     < 0,9 mmol/l ( < 35 mg/dl)

e. Rối loạn lipid máu kiểu hổn hợp:

Khi cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng từ 2,26 – 4,5 mmol/l

* Tùy tình hình thực tế trên lâm sàng, Bác sĩ có thể chỉ định cận lâm sàng để đánh giá các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân.

- CTM, Đường huyết đói, AST, ALT, Creatinine, BUN,...

- Tổng phân tích nước tiểu

- Điện tim thường, Siêu âm bụng tổng quát, X-quang tim phổi…

II. THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Y học cổ truyền (YHCT) vốn không có bệnh danh RLLP máu. Tùy theo biểu hiện chủ yếu của mỗi bệnh nhân mà đặt chẩn đoán thuộc 1 trong các bệnh danh sau: chứng đàm, đờm thấp, trọc trở, huyễn vựng hoặc hung tý.

Nguyên nhân:

- Ăn nhiều thức ăn béo, ngọt, uống rượu,… tỳ không vận hóa hết mà đọng lại thành bệnh.

- Ăn nhiều đồ ăn sống lạnh, tỳ không vận hóa thủy thấp, các chất đọng lại gây béo phì.

- Tình chí bị tổn thương (stress kéo dài) → can khí bị uất trệ, huyết bị ứ. Can khí uất ảnh hưởng tỳ vị, tỳ mất chức năng vận hóa, lương mỡ không chuyển hóa được mà gây bệnh.

- Thận khí suy: người cao tuổi cơ thể suy yếu, thận khí suy, không đủ sức vận hóa thủy thấp đọng lại thành bệnh.

- Đờm ngưng huyết kết gây khí huyết ứ trệ → tắc nghẽn mạch.

Các thể lâm sàng:

1.Thể Đờm thấp:

- Thể trạng béo bệu, tay chân nặng nề, bụng trướng, miệng dính, khó nuốt, cảm giác buồn nôn.

- Lưỡi dính nhớt. Mạch huyền hoạt.

2.Thể Tỳ hư thấp trệ:

- Người mệt mỏi, tay chân uể oải, chán ăn đầy bụng, buồn nôn, tiêu phân lỏng hoặc sệt

- Rêu lưỡi trắng dầy. Mạch hoạt.

3.Thể Can uất khí trệ:

- Người mệt mỏi, ăn kém, tinh thần bất định, đau 2 hông sườn, đau không cố định. Đại tiện lỏng nát, kinh nguyệt không đều.

- Rêu lưỡi mỏng nhờn. Mạch huyền.

4.Thể Can Thận âm hư:

- Người gầy ốm, cảm giác nóng bứt rứt, đau lưng mỏi gối, tiểu đêm, ra mồ hôi trộm, lòng bàn tay nóng.

- Lưỡi đỏ, ít rêu. Mạch trầm sác vô lực.

5.Thể Khí trệ Huyết ứ:

- Hay đau mỏi vùng trước ngực, đoản hơi.

- Lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết. Mạch huyền.

6.Thể Thận tinh bất túc:

- Người mệt mỏi, vô lực, hoa mắt, chóng mặt, sợ lạnh, tay chân lạnh, lưng gối mỏi yếu. Tiểu nhiều lần, nước tiểu nhiều.

- Chất lưỡi nhợt, rêu trắng dày. Mạch trầm tế.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Theo Y học hiện đại
   1. Nguyên tắc điều trị chung

• Điều trị RLLP máu phải kết hợp với thay đổi lối sống và dùng thuốc.
• Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên bao gồm: tiết chế ăn uống, tập luyện thể dục,thay đổi các thói quen có hại như thuốc lá , rượu bia,…
  1. Mục tiêu điều trị

1. LDL_c tăng:

2. Triglycerid tăng:

1. Thay đổi lối sống và tập luyện

1.3.1.Tiết chế ăn uống

• Hạn chế ăn những thức ăn chứa nhiều chất béo. Không ăn quá 3 quả trứng/tuần. kiêng ăn tạng phủ và da động vật. tránh ăn những thức ăn nhanh.

·        Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid cung cấp khoảng 50% năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%).

·        Hạn chế bia – rượu.

·        Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.

·        Bỏ thuốc lá, hạn chế bia rượu, kiểm soát stress.

1.3.2. Tập luyện – vận động thể lực

·        Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng.

·        Giảm TC, TG, LDL-c và Tăng HDL-c

·        Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp

• Thời gian tập luyện – vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim.

1.4. Điều trị bằng thuốc

Sau khi đã sử dụng phương pháp không dùng thuốc 6 tháng điều trị tích cực không có hiệu quả thì chúng ta bắt đầu điều trị bằng thuốc.

Tuy nhiên có thể sử dụng thuốc sớm hơn trong 1 số trường hợp đặc biệt như: LDL tăng quá cao (> 200 mg%) và nguy cơ tim mạch cao thì dùng thuốc điều trị phối hợp ngay từ đầu. Khi đã dùng thuốc thì cũng phải duy trì nghiêm túc biện pháp không dùng thuốc.

Các nhóm thuốc hạ lipid máu:

• Thuốc ức chế tổng hợp Lipid: dẫn xuất statin và acid fibric
• Các thuốc khác
  1. Nhóm Statin: Nhóm điều trị tăng Cholesterol TP và tăng LDL.          

Chống chỉ định:

 + Người mang thai hoặc đang cho con bú.

 + TE< 18 tuổi.

 + Suy gan, thận.

 + Transaminase tăng cao.

Tác dụng không mong muốn:

• Đau, tiêu cơ vân do tăng phân giải cơ-> myoglobulin niệu, đau khớp, ban da
• Tăng transaminase ( nếu> 3 lần so với bình thường thì ngưng sử dụng hoặc giảm liều), tăng CK ( creatininkinase).
• Rối loạn tiêu hóa.
• Suy thận
• Thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, mất ngủ, suy nhược.

Chú ý: Phải theo dõi chức năng gan và bệnh cơ ( bằng dấu hiệu lâm sàng có đau cơ và xét nghiệm CPK), XN nên làm mỗi 6 tuần và sau 12 tuần thì mỗi 6 tháng. Nếu tăng gấp 3 lần trên giới hạn bình thường thì ngưng thuốc.

2. Nhóm Fibrates: giảm TG, tăng HDL.

Chống chỉ định: rối loạn chức năng gan, thận; phụ nữ mang thai, trẻ em.

Tác dụng phụ: rối loạn chức năng gan (5%), bắt buộc phải theo dõi transaminase; hiếm khi gây bệnh cơ; rối loạn tiêu hóa; làm nặng thêm suy thận.

1.5. Theo dõi điều trị: thường 2 -3 tháng hoặc sau mỗi lần thay đổi thuốc và kiểm tra mỗi 1 – 2 năm từ khi lipid máu ổn định.

♦ Tóm tắt:

• RLLP máu với tăng LDL_c là chủ yếu: Statin.
• RLLP máu với tăng TG là chủ yếu: Fibrate, không đáp ứng thêm Statin.
• RLLP máu với tăng Cholesterol và tăng TG: dùng Statin + Fibrate.

2. Theo Y học cổ truyền
   1. Đờm thấp:

-     Pháp trị: Hóa đờm – trừ thấp – giáng chỉ.

-     Bài thuốc 1: Ôn đởm thang gia giảm.

Qua lâu nhân                            10g   

Trần bì                                      08g     

Chỉ thực                                    10g    

Bán hạ                                       08g   

Bạch linh                                   12g 

Hoàng cầm                                08g

• Bài thuốc 2: Nhị trần thang gia giảm

Trần bì                              12g    

Bán hạ                              06g   

Bạch linh                          08g   

Cam thảo (chích)               04g

1. Tỳ hư thấp trệ:

-     Pháp trị: Ích khí – kiện tỳ - thẩm thấp – giáng chỉ.

-     Bài thuốc: Sâm linh bạch truật tán gia giảm

Đảng sâm                          16g  

Bạch linh                           08g        

Ý dĩ                                    12g      

Sa nhân                              06g    

Trần bì                               06g   

Cam thảo (chích)               04g   

Bạch truật                          12g   

Hoài sơn                            12g    

Lục Thần khúc                   12g    

Sơn tra                               10g     

Cát cánh                             08g

1. Can uất khí trệ:

-     Pháp trị: Sơ can – lý khí – hòa vị - giáng chỉ.

-     Bài thuốc 1: Sài hồ sơ can tán gia giảm

Sài hồ                            08g  

Bạch thược                   12g     

Chỉ xác                         08g   

Cam thảo (chích           04g

Xuyên khung                08g    

Sơn tra                          10g     

• Bài thuốc 2: Đơn chi tiêu dao gia giảm

Sài hồ                                        08g  

Bạch truật                                  08g  

Bạch thược                                08g  

Bạch linh                                   08g     

Uất kim                                      06g   

Cam thảo (chích)                       02g

Đương quy                                 08g  

Sinh khương/Can khương          04g     

Bạc hà                                        04g

Đơn bì                                        04g

Chi tử                                         04g

2.4. Can thận âm hư:

-     Pháp trị: dưỡng huyết – bổ can thận – giáng chỉ.

-     Bài thuốc 1: Kỷ cúc địa hoàng gia giảm.

Câu kỷ tử                           12g    

Cúc hoa                              12g  

Thục địa                             32g   

Hoài sơn                             12g    

Sơn thù                               16g   

Đơn bì                                 12g

Trạch tả                               12g    

Đan sâm                              16g      

Hà thủ ô                              12g   

Tang ký sanh                       20g  

Hoàng tinh                          10g

-     Bài thuốc 2: Thiên ma câu đằng thang gia giảm.

Thiên ma                       08g  

Câu đằng                        12g

Hoàng cầm                     10g    

Chi tử                              12g    

Hà thủ ô                          10g

Tang ký sanh                   12g   

Bạch linh                         12g    

Đổ trọng                          10g

Thạch quyết minh            20g   

Ích mẫu                            12g

Ngưu tất                           12g

2.5. Khí trệ huyết ứ:

-     Pháp trị: hoạt huyết – hóa ứ - thông huyết - giáng chỉ.

-     Bài thuốc: Huyết phủ trục ứ thang gia giảm

Đào nhân                           16g  

Hồng hoa                          16g

Đương quy                       12g

Xuyên khung                    06g   

Sinh địa                             12g   

Xích thược                        12g     

Cát cánh                            06g    

Sơn tra                               10g    

Cam thảo (chích)               04g     

Chỉ xác                              08g

1. Thận tinh bất túc

-     Pháp trị: Bổ ích thận tinh – sung điền não tủy.

-     Bài thuốc: Bát vị gia giảm

Thục địa             32g     

Hoài sơn            08g      

Sơn thù              16g     

Đơn bì               12g    

Bạch linh           12g   

Trạch tả             12g      

Quế Nhục          06g      

Phụ tử                02g