PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Tại Bệnh viện Y học cổ truyền Tiền Giang

(Ban hành kèm theo QĐ số  163/QĐ-YHCT ngày 10 /7/2020

của Giám Đốc BV YHCT Tiền Giang)

I. THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1. Đại cương

       Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngưng hay chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống.

2. Nguyên nhân

- Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch.

- Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể) và lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào) với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF…), các Cytokines (TNFα, IL6, IL…).

3. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987:

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài 1 giờ.

- Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón tay.

- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

- Viêm khớp đối xứng.     

- Hạt dưới da.

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương : hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn.

Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.

4. Cận lâm sàng

- CTM, Đường huyết đói, Cholesterol TP, Triglyceride, HDL_c, LDL_c, AST, ALT, Creatinine, BUN,…

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Điện tim thường, Siêu âm bụng tổng quát, X-quang tim phổi…

* Tùy tình hình thực tế trên lâm sàng, Bác sĩ có thể chỉ định cận lâm sàng để đánh giá các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ quan đích.

II. THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

       Viêm khớp dạng thấp thuộc Chứng tý: Tam tý, Ngũ tý, Chu tý, Lịch tiết phong, Hạc tất phong.

       Nguyên nhân và bệnh sinh chủ yếu là do 2 nhóm nguyên nhân ngoại cảm và nội thương.

       Nhóm ngoại cảm đơn thuần do 3 thứ tà khí, phong, hàn, thấp lẫn lộn dồn đến xâm nhập cơ thể. Các tà khí này gây rối loạn sự vận hành của khí huyết làm khí huyết bế tắc, lưu thông không điều hoà mà sinh bệnh.

       Nhóm ngoại cảm phối hợp nội thương sinh bệnh. Điều kiện để 3 khí tà, phong, hàn, thấp gây bệnh được là do cơ thể có vệ khí suy yếu hoặc có sẵn khí huyết hư hoặc tuổi già có Can Thận hư suy.

Các thể lâm sàng:

1. VKDT có đợt tiến triển cấp tương ứng với thể Nhiệt tý.
2. VKDT đợt mạn: Các khớp còn sưng, đau nhưng hết đỏ hết sốt, các khớp dính, cứng khớp hoặc biến dạng teo cơ.
3. VKDT giai đoạn sớm: Chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, viêm khớp chưa quá 6 tháng, khớp có sưng, có đau nhức, nhưng không nóng đỏ. Trên lâm sàng, nếu triệu chứng bệnh lý khớp thiên về phong, về hàn hay về thấp mà có cách dùng thuốc khác nhau.

1. Thể Phong tý: Đau nhiều khớp, di chuyển từ khớp này sang khớp khác sợ gió, mạch phù.
2. Thể Hàn tý: Đau dữ dội 1 khớp cố định, không lan, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh.
3. Thể Thấp tý: Các khớp nhức mỏi, đau 1 chỗ cố định, tê bì đau các cơ có tính cách trì nặng xuống, co rút lại, vận động khó khăn.

III. ĐIỀU TRỊ

       1. Theo Y học hiện đại

1.1. Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs ( Disease – modifying antirheumatic drugs) kinh điển (Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine…) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với kháng điều trị với DMARDs kinh điển hoặc thể nặng.

1.2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động.

- Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

- Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone), thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển.

+ Thể vừa: 16-32mg Methylprednisolon (hoặc tương đương), uống 1 liều duy nhất ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn no

+ Thể nặng, thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): cần điều trị chuyên khoa.

b. Theo dõi và tiên lượng

-    Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

-    Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong 1 tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Xét nghiệm máu đột xuất, chụp X-quang phổi… khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh.

-    Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, RF và/hoặc Anti- CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+)…

2. Theo Y học cổ truyền

2.1. VKDT có đợt triển cấp tương ứng với thể Nhiệt tý.

-  Pháp trị: Thanh nhiệt khu phong hoá thấp

-  Bài thuốc 1: Bạch hổ quế chi thang gia giảm

Quế chi                          06g

Cam thảo (chích)           04g     

Tri mẫu                          12g

Hoàng bá                       12g

Thương truật                 08g  

Kim ngân hoa               20g 

Tang chi                        12g             

• Bài thuốc 2:  Ngân kiều bại độc gia giảm

Kim ngân hoa                  08g    

Sài hồ                               08g   

Liên kiều                          08g  

Tiền hồ                             08g   

Thổ phục linh                   08g

Khương hoạt                    08g  

Cam thảo (chích)             04g   

Độc hoạt                           08g    

Chỉ xác                              08g

Xuyên khung                    08g    

Cát cánh                            08g   

Bạc hà                               08g  

Sinh cương/Can khương   04g

-  Nếu có nốt thấp hoặc sưng đỏ nhiều gia thêm Đơn bì 12g, Xích thược 8g.

2.2. VKDT đợt mạn.

-  Pháp trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc, bổ can thận.

-  Bài thuốc 1: Độc hoạt tang ký sanh thang gia gỉam

Độc hoạt                                12g

Ngưu tất                                 12g

Phòng phong                          12g     

Đỗ trọng                                 12g  

Tang ký sanh                          12g   

Quế chi                                   08g     

Tế tân                                      04g  

Thục địa                                  12g   

Tần giao                                  08g 

Bạch thược                              12g

Đương quy                               08g  

Cam thảo (chích)                     04g 

Đảng sâm                                 12g 

Bạch linh                                  12g

-  Bài thuốc 2: PT5

Lá lốt                             10g    

Thổ phục linh                08g 

Trinh nữ (Xấu hổ)         10g      

Sài đất                           10g    

Quế chi                          08g       

Hà thủ ô                         08g

Thiên niên kiện              08g   

Sinh địa                          08g        

Cỏ xước (Ngưu tất)        08g

2.3. VKDT giai đoạn sớm

a. Thể phong tý:

-  Phép trị: Khu phong là chính, tán hàn trừ thấp là phụ - kèm hành khí hoạt huyết.

-  Bài thuốc 1: Phòng phong thang gia giảm

Phòng phong               12g  

Bạch thược                  12g

Đương quy                  12g

Khương hoạt                12g   

Cam thảo (chích)          06g    

Quế chi                         08g      

Ma hoàng                      08g  

Bạch linh                       08g    

Tần giao                        08g

• Bài thuốc 2: Quyên tý thang gia giảm

Khương hoạt                  12g

Khương hoàng               08g

Phòng phong                  08g

Đương quy                     08g   

Cam thảo (chích)           04g  

Xích thược                     08g

Huỳnh kỳ (chích)           12g

b. Thể hàn tý:

-  Phép trị: Tán hàn là chính, khu phong trừ thấp là phụ, hành khí hoạt huyết.

-  Bài thuốc:

Quế chi                          08g         

Ý dĩ                               12g    

Can khương                   08g    

Phụ tử                            08g 

Thiên niên kiện             08g

Xuyên khung                08g 

Ngưu tất                       12g      

Uy linh tiên                  08g

3. Thể thấp tý:

-  Phép trị: trừ thấp là chính – khu phong tán hàn là phụ, hành khí hoạt huyết.

-  Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gia giảm.

Ý dĩ                               16g      

Ma hoàng                      08g    

Quế chi                          06g

Khương hoạt                 08g    

Độc hoạt                        08g

Phòng phong                  08g

Huỳnh kỳ (chích)           12g 

Đảng sâm                       12g   

Cam thảo (chích)            06g 

Ngưu tất                          08g

Xuyên khung                  08g

Thương truật                   12g

2.4. Điều trị duy trì để phòng VKDT tái phát

-  Bài thuốc 1: Độc hoạt ký sanh thang gia phụ tử chế.

Độc hoạt                       08g 

Bạch thược                   08g 

Tang ký sinh                 08g   

Quế chi                         06g   

Tần giao                       08g  

Bạch linh                      08g

Phòng phong                08g     

Đỗ trọng                       10g     

Tế tân                            02g

Ngưu tất                        12g

Xuyên khung                 08g 

Đảng sâm                       08g

Đương quy                     08g  

Cam thảo (chích)            02g 

Thục địa                          08g   

Phụ tử                              04g

-  Bài thuốc 2: Tam tý thang gia giảm.

Độc hoạt                        08g  

Bạch linh                       08g   

Tần giao                        08g     

Đỗ trọng                        10g

Phòng phong                 08g

Ngưu tất                        10g     

Tế tân                            02g 

Đảng sâm                      08g

Xuyên khung                 08g

Hoàng kỳ (chích)           12g

Đương quy                      08g   

Tục đoạn                          08g 

Thục địa                           08g   

Can khương                      02g 

Bạch thược                       08g   

Cam thảo (chích)              02g   

Quế chi                              04g